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含象堂大健康丨含自然·汇万象

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王长松:从阴阳谈治疗失眠的感悟

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    发表于 2017-2-20 12:03:06 | 只看该作者 |只看大图 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
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    本帖最后由 下载领红包的app 于 2017-2-20 12:04 编辑


      【一、关于失眠的探讨】
      失眠是一种跨国界、历史悠久的常见病症。古有“不觅仙方觅睡眠”的说法。教科书对失眠的分型论治:
      1、痰热内扰型——黄连温胆汤
      2、肝郁化火型——丹栀逍遥散
      3、心脾两虚型——归脾丸合甘麦大枣汤
      4、阴虚火旺型——黄连阿胶汤
      5、胃气失和型——平胃散合半夏秫米汤
      6、心火炽盛型——导赤散或龙胆泻肝汤
      思考:教科书上没有告诉我们,为什么用了药却没有效果?要多久才会有效呢?
      进一步剖析用中药治疗失眠疗效不佳的原因:
      ——患者的心理、性格、社会因素?
      ——患者伴有抑郁、焦虑?
      ——辨证不准确?
      ——思路不对头?
      从一个特殊病例引发的思考
      一个40岁的中年女性,素有失眠20余年,偶然有一次其丈夫买回了狗肉,吃后当晚没有失眠,引起我的思考。失眠者多燥,狗肉又属热性,为何狗肉可治失眠呢?是不是属于阳虚呢?于是处方:桂枝甘草龙骨牡蛎汤(桂枝30克,炙甘草15克,生龙骨30克,生牡蛎30克,炒酸枣仁30克,3剂),用后立刻有效,证实了我的猜想。
      【二、思考阳虚失眠】
      这一病例是特例,还是普遍规律?如果不是特例,临床如何辨识?
      1)失眠是否需要辨析阴阳?
      “阴阳者,天地之道也。万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”——素问·阴阳应象大论
      2)失眠如何辨析阴阳?
      “善诊者,察色按脉,先别阴阳。” ——素问·阴阳应象大论
      “阴盛则寒,阳盛则热,阴虚则热,阳虚则寒”。
      3)阳虚失眠是否有依据?
      ——门纯德先生治疗阳虚失眠的案例。
      ——祝味菊先生应用温潜法治疗多种病症。
      ——扶阳学派的成功实践。“阳气者,精则养神,柔则养筋”
      ——“阳气者,精则养神,柔则养筋”。——素问·生气通天论篇第三
      ——阳气充足是神安志和的基础。“阳气者,烦劳则张”。
      ——素问·生气通天论篇第三
      【三、失眠原因及对应方药】
      阳气因心身烦劳而张弛虚散,阳气虚微,阴寒内盛,逼阳外越,阳不得入于阴,能引起不寐。用脑时阳气就上提,阳气上浮,下面必然是空虚的。需要用桂枝甘草汤温扶心阳。失眠最根本的病机是阳不入阴。具体可分两种情况:
      1)下元亏虚,阳气不降:阴虚不能敛阳,或阳浮于上亏虚于下。这是失眠的虚证。
      2)道路不通,不能敛降:包括气滞、血瘀、痰饮、湿热等等。这是失眠的实证
      1、阳虚失眠的原因:
      与生俱来,阳气素虚
      年老体衰,阳气渐虚
      大病久病,损伤阳气
      治疗失当,药物伤阳
      2、阳虚失眠的治法方药:
      治法:温阳安神法
      常用方剂:桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀牡蛎龙骨救逆汤、干姜附子汤、理中汤、四逆汤、潜阳丹。。。。。。
      桂枝甘草汤
      方源:伤寒论
      组成:桂枝30,炙甘草15
      功效:温助心阳,生阳化气,扶阳补中。
      主治:发汗过多,其人叉手自冒心。心下悸,欲得按者。
      妇人生产不快,或胎死腹中。
      临床应用:心悸,心痛,体制性低血压,心阳亏虚型失眠。
      桂枝龙牡汤
      方源:伤寒论
      组成:桂枝30,炙甘草15,生龙骨30,生牡蛎30
      功效:镇惊安神,通阳止汗
      主治:心悸怔忡,汗出肢冷,舌质淡润者,阳虚浮越型失眠。
      干姜附子汤
      方源:伤寒论
      组成:附子15,干姜15
      用法:以水300毫升,煮取100毫升,去滓,顿服。
      主治:阳虚证
      下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表症,脉沉微,身无大热者,脾肾阳虚型失眠。
      理中丸
      方源:伤寒论
      组成:人参15,白术15,干姜15,炙甘草15
      用法:酌定用量,作汤剂煎服。
      功用:温中祛寒,补气健脾。
      主治:脾胃虚寒证。
      自利不渴,呕吐腹痛,腹满不食及中寒霍乱;
      阳虚失血,如吐血、便血或崩漏,胸痞虚证,胸痛彻背,倦怠少气,四肢不温。脾胃虚寒型失眠。
      潜阳丹
      方源:医理真传
      组成:砂仁10,姜汁炒附子8,龟板3,甘草5
      用法:酌定用量,作汤剂煎服。
      功用:回阳祛阴,收纳真气,大补元阳。
      主治:阳虚证。阴阳两虚型失眠。
      阳虚失眠的辩证要点:
      脉微细,但欲寐
      怕冷与肢凉
      胃凉与背寒
      心下悸欲得按
      口淡不渴与渴喜热饮
      心神浮越,睡眠无力
      3、案例分析
      病案1
      女,45岁。2010年6月23日求治。症状特点:失眠多年,每年夏天必发,难以入睡,甚至彻夜不眠,白天困倦乏力。无明显寒热,也无特殊不适。舌淡白,苔薄白,脉细无力。2010年6月29日:第一天晚上吃药后心情平静,不知不觉就睡觉了。早上心情不错信心倍增!服药期间,睡眠一直良好。患者将自己的失眠取名“睡无力”,缺少一种睡着的力量。
      处方:
      桂枝25,炙甘草25,煅牡蛎40
      煅龙骨40,茯苓25,柏子仁30
      病案2
      女,49岁。2010年5月19日邮件求治。失眠五年,晚上没有睡意,心烦急躁,睡着后不自主呻吟,平时四肢冰凉,经常便秘。曾多方求治无效。从阳虚不寐论治:制附片60,生姜60,炙甘草10,生龙齿骨各60,桂枝25,木蝴蝶20。上方取5付,每天1付,午饭后、晚饭后各服一次。煎服方法:要严格按照要求,冷水泡40分钟,大火烧开,慢火炖60分钟。
      2010年6月1日:药吃完后,睡眠有很大的改善。不过晚上做梦,手脚发热,早上起来嘴里发苦,便秘的改变特别明显。处方有略调整:制附片60,生姜60,炙甘草10,生龙齿骨各60,桂枝25,木蝴蝶20,龟板20,五付,每天一服,午饭后,晚饭后各服一次。
      2010年7月1日:反馈:效果特别好,晚上的睡眠质量好,现在中午也睡意。也没有其他的症状。
      【四、失眠的辩证论治】
      1、从阳虚论治失眠的研究
      1)扶阳法治疗肝郁失眠。
      2)温阳疏肝法治疗阳虚肝郁失眠
      3)温阳疏肝法治疗其他病症。
      2、从阴阳学说分析失眠的发生机理
      “故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”——素问·生气通天论
      “阳气尽则卧,阴气尽则寤”。——灵枢·大或论
      “卫气昼行于阳,夜半则行于阴。阳者主夜,夜主卧。。。。。。阳气尽,阴气盛,则目暝;阴气尽而阳气盛,则寤矣”。——灵枢·口问
      3、失眠患者常有的临床表现
      入睡困难,乱思纷纭,辗转反侧,烦躁不安;
      不能熟睡,动辄惊醒;
      早醒,醒后无法再入睡;
      频频从噩梦中惊醒,自感整夜都在作噩梦;
      睡过之后精力没有恢复。
      ——阳气上浮,不能收敛

      阳气回归不畅 (厥气客于五脏六腑)
      气滞——肝气郁结
      血瘀——淤血阻滞
      食积——胃气失和
      燥屎——燥屎内结
      痰热——痰热内扰
      水饮——水饮内停
      邪热——心火炽盛
      寒气——寒气侵扰
      4、方药对应治疗失眠
      阴虚火旺型
      证:失眠,心烦,口干,耳鸣,腰酸,手足心热,舌红,少苔,脉细。
      理:阴虚火旺
      法:滋阴降火
      方:天王补心丹、知柏地黄丸、酸枣仁汤、百合地黄汤
      药:炒酸枣仁60,知母15,茯苓45,川芎15,炙甘草10,百合20,生地20
      心阳虚亏型
      证:失眠,心悸,喜暖按,怕冷,手凉,舌淡白,苔薄白,脉弱。
      理:心阳不足
      法:温扶心阳
      方:桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤
      药:桂枝25,炙甘草15,生龙骨45,生牡蛎45,茯苓30
      肾阳虚亏型
      证:失眠,怕冷,腰酸,脚凉,夜尿频多,舌淡白,苔薄白,脉弱。
      理:肾阳不足
      法:温扶肾阳
      方:四逆汤,桂附理中汤
      药:炮附片30,干姜30,炙甘草15,茯苓30,炒白术30,桂枝30,煅龙骨45,煅牡蛎45
      心脾两虚型
      证:失眠,兼心悸、神疲、纳差、面黄,口淡无味,便溏,舌淡胖,苔薄白,脉细弱。多见于劳倦思虑太过,久病或失血,或年老体衰之人。
      理:心脾两虚
      法:益气健脾,养心安神
      方:归脾丸、柏子养心丸
      药:人参15,茯苓30,白术25,黄芪45,龙眼肉30
      远志15,酸枣仁30,木香15,炙甘草10,当归15,大枣6,生姜15
      肝气郁结型
      证:失眠,又生气诱因,伴急躁易怒,胸闷,胁胀,太息,嗳气,舌红,苔薄,脉弦。
      理:肝气郁结
      法:疏肝解郁
      方:逍遥丸,柴胡疏肝散、丹栀逍遥丸
      药:柴胡12,当归15,茯苓25,炒白术25,生白芍25,薄荷6,炙甘草6,钩藤15,炒枳壳15,合欢皮30,柏子仁30,炒酸枣仁30,生姜5片
      淤血阻滞型
      证:长期失眠,久治不愈,噩梦,胸闷疼痛,舌暗,有瘀点瘀斑,脉弦涩。
      理:淤血阻滞
      法:化瘀理气
      方:血府逐瘀汤
      药:当归10,生地10,桃仁15,红花10,炒枳壳10,赤芍10,柴胡6,
      甘草6,桔梗6,川芎6,牛膝10,元胡30
      胃气失和型
      证:失眠,伴有胃胀不适,嗳腐吞酸,大便异臭,那差,舌苔垢浊,或厚腻,脉弦或滑数。
      理:饮食积滞,胃气不和
      法:消食导滞,和胃安神
      方:香砂六君子、保和丸、越鞠丸、半夏秫米汤
      药:半夏25,茯苓15,陈皮30,山楂30,神曲15,
      连翘10,莱菔子15,焦山栀10
      燥屎内结型
      证:失眠,伴有大便干结,数目不解,脘腹胀痛,口臭,噩梦,舌苔垢浊,或厚腻,脉弦或滑数。
      理:燥屎内结,腹气不通。
      法:通腑泄浊
      方:大承气汤、二陈通利汤
      药:生大黄15,芒硝10,厚朴15,炒枳壳15,陈皮10,
      法半夏15,茯苓30,苏叶15,苏子15,莱菔子15
      痰热内扰型
      证:失眠,心烦,噩梦,易惊易醒,脘腹痞闷,口苦恶心,头昏,胸闷,舌偏,苔黄腻或厚腻,脉滑数。
      理:痰热内扰
      法:化痰清热
      方:安神定志丸、礞石滚痰丸、黄连温胆汤
      药:黄连10,陈皮15,法半夏25,茯苓30,炙甘草6,炒枳壳15,竹茹10,生龙骨45,生牡蛎45,石菖蒲15,茵陈30
      水饮停蓄型
      证:失眠,心悸,头昏,口渴,不欲饮水,小腹胀,小便不利,舌淡白,苔润,脉弦滑。
      理:水饮停蓄
      法:温阳化饮
      方:五苓散,苓桂术甘汤
      药:茯苓45,桂枝30,炒白术30,炙甘草10,
      泽泻15,猪苓30,法半夏25
      心火炽盛型
      证:失眠,五心烦热,口舌生疮,口干,腰酸,遗精,早泄,尿黄,舌红,苔黄,脉细数。
      理:心火炽盛
      法:协调阴阳,交通心肾
      方:黄连上清丸、交泰丸、栀子豉汤
      药:黄连10,肉桂6,黄柏15,砂仁12,焦山栀15
      淡豆豉15,竹叶15,生甘草10,生蒲黄10,远志15
      寒气侵扰型
      证:失眠,怕风怕冷,手脚冰凉,头痛,身体酸楚不适,舌淡白,苔白或厚,脉迟。
      理:风寒侵扰
      法:祛风寒,和营卫
      方:桂枝汤,桂枝加龙骨牡蛎汤
      药:桂枝25,生白芍25,炙甘草15,生姜30,红枣6个,生龙骨45,生牡蛎45,苏叶15

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