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刘渡舟先生用麻黄汤的思路与手法

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    发表于 2019-8-3 22:10:06 | 只看该作者 |只看大图 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
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    (一)刘渡舟先生用麻黄汤的思路与手法
    刘渡舟先生用麻黄汤的主要手法有以下几点:第一,用麻黄汤合苍耳子散治疗过敏性鼻炎、鼻窦炎。如上述“ 钱某某,男,21 岁”案。先生在《古今接轨轮》中讲述了“ 麻黄汤与苍耳子散接轨”的手法。即用小剂量麻黄汤宣散肺经风寒,开利鼻窍,兼以“ 脱敏”;用苍耳子散疏解胃经寒热邪气,兼透脑止嚏。两方合法,治疗鼻炎偏于风寒闭窍之证。

    第二,用麻黄加术汤治疗风寒湿痹身痛,关节肌肉疼痛。辨证的要点是,肌肉关节疼痛而兼沉重,或肿胀。或者伴有恶寒、无汗,关节遇冷疼甚等特征。由于风湿性关节炎、类风湿性关节炎等痹证病程长,见效慢,治疗难度大,因此,刘渡舟老师多用麻黄加术汤与小续命汤、加减木防己汤、桂枝芍药知母汤、千金犀角汤、当归拈痛汤、加味苍柏散等方交替使用。

    刘渡舟先生在《古今接轨论》中曾介绍用麻黄汤合六味地黄汤治疗小儿遗尿的经验,自称为“ 麻黄汤与六味地黄汤接轨”法,属于“ 奇兵”之用。其构思之巧,用法之神,值得细细品味与研究。

    虽然我们在跟诊中没有见到刘渡舟先生用麻黄汤治疗外感伤寒表实证的案例,但是,刘渡舟老师常给我们讲麻黄汤在外感表证治疗中的重要性。这一思想见于他的亲自撰写的两篇论文中,即《汗法小议》与《论发汗解表中的片面性》。在《汗法小议》中先生深刻地论述了自己对外感风寒麻黄汤证因畏惧麻、桂而误用辛凉的教训,讲述了他用麻黄汤原方治疗某患者外感风寒自用寒凉药遏闭表阳,发为无汗症的经验。

    在《论发汗解表中的片面性》中,刘渡舟先生不仅进一步强调了寒邪伤人的普通性与麻黄汤辛温发汗解表的重要性,而且提出了夏月“ 空调病”的概念。认为夏天贪凉嗜用冷气所致的感冒所出现的“ 恶寒,发热,身痛,气喘,无汗”,脉浮弦或浮紧,舌苔白润不干等证,与《伤寒论》第35 条所述的“ 麻黄八证”极为相似,推举用麻黄汤治疗。这些论点均来源于临床,对于麻黄汤的应用具有重要的指导意义,为我们在表证发热中大胆使用麻黄汤给予了重要的启示。
    (二)学习理解与临证感悟
    1.方证对应与抓方证的特征性症
    麻黄汤方 本方用麻黄发汗以解散风寒。用桂枝助麻黄发汗,兼以平冲、止身痛;用杏仁助麻黄宣肺,兼以平喘。用甘草调和诸药,顾护胃气,而佐制麻、桂,以防发
    汗太过。本方为发汗第一方,具有发汗解表、发散风寒、平喘之功,主治太阳表实恶寒、无汗、身疼痛而喘者。
    麻黄汤证 “ 头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者。(《伤寒论》第35 条)”此即所谓“ 麻黄汤八证”。另外还有:“ 太阳与阳明合病,喘而胸满
    者。”(第36 条)“ 太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛者。”(第46 条)“ 伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者。”(第55 条)

    麻黄汤证的特征性症(主证) 外感病,以发热,恶寒,无汗,浑身肌肉、关节疼痛,口不干、不渴,脉浮紧而数为辨方证的要点。杂病以肌肉、关节疼痛,无汗,恶风、恶寒,口不干、不渴,舌淡红偏胖,苔润滑为辨方证的要点。

    麻黄加术汤方 白术燥湿,善于除湿痹,加于麻黄汤中,则发散风寒而除湿,主治风寒湿痹而身体烦疼者。
    麻黄加术汤证 风湿阻痹经脉,关节肌肉疼痛而沉重。
    麻黄加术汤证的特征性症( 主证) 麻黄汤证而见舌苔白腻,或身体沉重疼痛,或身肿者。
    2.辨方证的疑难点
    (1)麻黄汤证的口感:辨麻黄汤证时最关键的是要细细询问病人的口感,只要口不苦,口不干,口不渴,也就是说,只要“ 口中和”,而见麻黄汤证,如发热、恶寒、无汗者,就可以率先用麻黄汤。

    (2)麻黄汤证的脉:在外感发热出现麻黄汤证时,脉一定是数脉,多浮紧而数,因为发热,甚至高热而无汗,脉不可能不数。万万不能纸上谈兵,认为是风寒而非风热,脉不会数;也万万不能一见脉数,就误认为是外感温热而不是麻黄汤证。

    (3)麻黄汤证的舌:外感发热、无汗时,麻黄汤证舌多见红,甚至红赤、红绛,但苔不黄、不干而润,苔上水分较多,甚至滑。万万不可一见舌质红、赤、绛,就误认为是热证而不是麻黄汤证。

    (4)体温高低不能作为辨识麻黄汤证的要点:外感病,麻黄汤证既可以恶寒、无汗而不发热,也可以恶寒、无汗而发热,甚至高热,体温在39℃以上。辨麻黄汤证绝对不能以发热时体温的高低作为辨证标准,即使发热近40℃,只要恶寒、无汗、浑身疼痛,而口中和,口不干、不渴,舌苔润,就可以用麻黄汤。

    (5)扁桃体红肿化脓不能排除麻黄汤证:扁桃体肿大或化脓是体征,不是热证的辨证指标。感冒发热出现典型的麻黄汤证时,不少病人,特别是儿童,往往可以出现扁桃体红肿,或有脓点,如上述“张某某,男,14 岁”案、“蔡某某,男,4 岁4 个月”案、“ 刘某儿子”案等。

    对此,不能一见扁桃体红肿就认为是热毒壅盛,而否定麻黄汤证的诊断。其实,这是太阳寒邪束表,表郁而气血壅郁的一种表现,同类表现还有咽喉肿痛、咽后壁充血等。用麻黄汤发散风寒,汗出而表郁解除,则气血壅郁状态也随之解除。此时(麻黄汤证存在)如果只着眼于扁桃体而用清热解毒或寒凉清解,则遏制病邪外达,延误病机,甚至导致表证入里而发为种种变证。
    方的结构与拓展证——扩展应用的思路
    麻黄汤 从方的结构分析,本方由两组药构成:一是麻黄的“ 发汗”功用与桂枝、甘草配伍,形成麻、桂、草组,功在发散风寒,发汗解表,能够治疗外感风寒表实证;二是麻黄的“ 平喘”功用与杏仁、甘草配伍,形成麻、杏、草组,功在止咳平喘,能够治疗外感风寒所致的咳喘,或者没有表证的寒性咳喘。

    方中麻黄凭借发散风寒的功用,配伍长于温通经脉的桂枝,长于甘缓的甘草,则能止痛,可以治疗风寒凝滞肌肉经脉的肌肉关节痹痛。

    方中麻、桂、杏、草发散风寒,宣达肺气,可以治疗风寒郁闭毛窍所致的疮肿,皮肤瘙痒,鼻塞不通,或者流涕不止等。据此,本方能够治疗过敏性的皮肤病,以及鼻渊,鼻炎,鼻窦炎,尤其是过敏性的鼻炎等。刘渡舟先生认为,麻黄汤有“ 脱敏”功效,其理则在于此。

    麻黄加术汤 白术燥湿、利水,加于具有发汗、利水作用的麻黄汤中,善于治疗水肿兼有风寒表证者。白术除湿痹,麻黄汤发散风寒、温通经脉,麻黄汤加白术,能够治疗风寒湿凝滞肌肉经脉的风寒湿痹证。白术燥湿,麻黄加术汤尤其善于治疗外感麻黄汤证见舌苔厚腻、身体沉重疼痛者。
    4.几点特别体会
    (1)麻黄汤是一首无可替代的解热良方:我们不厌其烦的介绍临床应用麻黄汤的医案,就是想说明,麻黄汤对于外感发热有特效,是一首无法用其他方替代的发汗解表、发散风寒的好方剂。我们用麻黄汤的有效医案可谓不胜枚举。

    北京服装学院一位老师的女儿(2 岁)感冒发热,怕冷,手足发凉,无汗,我们用麻黄汤原方(麻黄4g、桂枝3g、杏仁6g、炙甘草2g),仅服第一剂药的一煎,就汗出热解而痊愈。这位老师觉得此方治感冒特别有效,就把这张处方贴在客厅的柜子上,凡是学校的老师谁家孩子感冒发热,症状和她的女儿相似者,就让其来抄写此方,取药自服,结果个个有效。学校老师们彼此相传,都知道这位老师家有一张治疗感冒发热的神方。这位张姓老师后来找我们看病时告诉我们她给别人用此方的经历,我们听后吓了一跳,让她赶紧把那张处方撕下来,不要随便给别人用,以免用于非麻黄汤证的感冒。

    这一事实说明,感冒发热只要有麻黄汤证,也就是说只要对证,麻黄汤用之辄效。而且安全、平稳,不必要畏惧此方而弃之不用。我们的体会有两点:一是用麻黄汤一定要有用此方的依据,也就是说一定要有麻黄汤证。二是方中麻黄、桂枝的用量要根据年龄老幼、体质强弱等酌情变化。只要把握住了这两点,就可以放心使用麻黄汤。

    (2)用麻黄汤发汗后须据证转方:外感发热,一开始表现为麻黄汤证者,用麻黄汤发汗后,多数病人可以热退表解而愈,但部分患者则不能尽解,用一剂或者一剂药的一煎,汗出而病机转化,会转变为其他方证,这时需要据证转方,灵活应对。我们在临床上体会到,最常见的转化证是小柴胡汤证、小柴胡加石膏汤证,或小柴胡加石膏麻黄汤证。其次是桂枝二麻黄一汤证,或桂枝麻黄各半汤证,或桂枝汤证。再次是麻杏石甘汤证。另外还有甘露消毒丹证、杏苏散证等。病机与方证转化以后,就不能再固守麻黄汤而太过发汗。

    (3)用麻黄汤需酌情加减:临床上如果麻黄汤证比较典型者,我们喜欢用麻黄汤或麻黄加术汤原方,不随意加减,但如果在麻黄汤证外,明显兼见其他方证、药证者,也当据证加减。

    在以上所介绍的医案中,我们常用的加减法有:呕吐者,加生姜,如“ 王某某,女,6 岁9 个月”案。唇红干燥,或口干渴者,加石膏,如“ 王某某,女,11 岁”案。脉沉、肢冷、畏寒辨证为阳虚者,加附子,如“ 张某,女,41 岁”案。咳嗽痰多者,加半夏、浙贝母,如“韩某某,男,3 岁”案、“朱某某,女,6 岁半”案等。

    咽喉痛或扁桃体肿大化脓者,或加连翘,或桔梗,如“ 张某某,男,14 岁”案、“ 蔡某某,男,4 岁4 个月”案。如咳嗽为主,有汗,无需再发汗者,减桂枝,如“薛某某,男,9 岁”案。我们的体会是,虽要据证加减,但不能无的放矢地过多加药,加某药必须要以加此药的药证为依据。

    (4)合并其他方证者则需合方合法:如果麻黄汤证典型而单纯,则需要抓主要矛盾而单刀直入,单独用麻黄汤。如果麻黄汤证与另一方证同时并见,则需两方合法应用。从我们以上介绍的医案来看,主要的合方有:并见湿咳者,合麻杏苡甘汤,如“ 张某某,女,31 岁”案。并见术附汤证,表现为周身冷痛,脉沉者,合入术附汤法,如“ 张某,女,41 岁”案。并见真武汤证,表现为下肢浮肿,脉沉者,合入真武汤,如“ 肖某某,女,48 岁”案。并见小柴胡汤证,表现为胸胁苦满,口苦心烦者,合小柴胡汤,如“岳某某,女,45 岁”案。

    (5)要注意麻黄汤的不良反应:如果以麻黄汤证为依据用麻黄汤,其不良反应很少见。但我们在临床上也遇到个别患者用麻黄汤后有失眠现象,如曾经碰到一个水肿病人用麻黄加术汤后,虽一夜尿了很多,水肿大减,但却彻夜不能入睡,此案改用越婢加术汤,并重用石膏后,未再发生失眠。这可能与麻黄的兴奋作用有关。此特别提出,以引起注意。

    (6)胡希恕先生汗后表解用小柴胡加石膏汤的经验:胡希恕先生有一经验,感冒发热表已解,而邪入半表半里出现了小柴胡汤证,如咽干、口苦、脉弦等,则用小柴胡汤和解。如口舌干燥者,加石膏;如咽痛者,加桔梗;如还有一点点微微恶寒,有一点点表证者,则于小柴胡加石膏汤中再加一点点麻黄,稍稍透解。胡希恕先生的这一经验十分珍贵,我们试用于临床,有历验不爽之效,如上述“罗某,男,48 岁”案。在临摹胡希恕先生这一经验的基础上,我们拓展此法,将之用于治疗感冒发热,已经用了中、西药,有汗,但还发热,微微恶寒,主证表现为小柴胡汤证的患者,据证或用小柴胡汤加麻黄,或用小柴胡加石膏汤加麻黄,也收到不可思议的疗效。特此介绍,以期使胡希恕先生的这一经验进一步发扬光大。
    版权声明
    本文摘自《跟刘渡舟学用经方》,张文选,王建红 着.??中国医药科技出版社。

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