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妇科胎儿停育死胎的中医探讨

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    发表于 2019-8-24 12:21:11 | 只看该作者 |只看大图 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
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    ? ? 门诊日久,发现不孕人员近年增多明显,而且过程有许多相似之处,(胎儿发育两三个月甚至三四个月没有任何先兆的无心跳、萎缩,胎死宫内),翻阅文献时发现此方面的论述较少,而且多不系统。故将在临床中看到的一些病例还有个人理解叙述如下,希望有所帮助,当然本人阐述也未能尽善,如有不当或者不足之处希望大家补充补足,尽量完善,也算我们同道的一件功德。

    ? ? 首先是现代医学的一些观点,我们权作参考

    ? ? 从医学来讲,胎停育是指胚胎发育到一个阶段发生了死亡而停止继续发育。受精卵就像一颗种子,要经历一系列复杂而奇妙的过程,才会最终成长为一个健康的宝贝。如果,在最初的阶段,受精卵没有发好芽,那么它很可能就会停止继续生长,我们把这种发生在孕早期的胚胎发育异常现象称为“胎停育”。


    胎停育是指妊娠早期胚胎因某种原因所致发育停止。B超检查表现为妊娠囊内胎芽或胎儿形态不整,无胎心搏动,或表现为妊娠囊枯萎。临床属于流产或死胎的范畴。造成胎停育的原因很多。内分泌失调、免疫因素、子宫异常、染色体的问题、生殖道感染、环境因素等等不一而足。

    ? ?传统中医的一些观点
    ??《妇科玉尺·求嗣》曰:“男子以精为主,女子以血为主,阳精溢泻而不竭,阴血时下而不愆,阴阳交畅,精血合凝,胚胎结而生育滋矣。”《圣济总录》记有:“女子所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也。” 由此可见,生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础。“胞络者系于肾”,“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”,“肾主冲任,冲为血海,任主胞胎”,故肾虚是胚胎不固的重要原因。由于脏腑经络之间的生克制化,寒、湿、痰、热、瘀之间的相互影响及其转化,临床上有多种病因,产生不同的证侯,这些原因导致肾和冲任的病变,故不能系胎、固胎、孕胎。结合前人的认识和临床实际,导致胎停育的常见证侯有:肾虚、气血虚、肝郁、脾虚、湿热、血瘀等。以上六个方面的病因病机,临床上单一出现亦可多元复合出现,最终导致胎停育。

      临床中一些问题的认识;大约从以下几个方面论述
      从月经的问题和认识;子宫内膜的问题;激素水平的认识;关于输卵管通畅的问题;男人精子常规中的意义。将以上几个问题从中医的角度进行论述与展开,不足不当处欢迎补充。


    1、关于月经的问题:
      《内经》:女子七岁,肾气盛,岁更发长,二七而天癸至,月事以时下,故有子。 《素问·上古天真论》王冰注:“所以谓之月事者,平和之气,常以三旬而一见也。”
    ? ? 那么在未怀孕以前月经是规律的,是每月必来的,怀孕之后,月经不来了,去哪儿了呢?我的观点是去滋养胎儿了,也就是说你每个月来的月经血现在成了对胎儿的滋养品,而且几乎是最主要的来源。为什么这样说呢?受精卵的着床部位就在子宫的内膜,而每个月来月经脱落的主要就是子宫内膜,我们常见妇科检查的B超中就有这样一项子宫内膜厚度,厚度过于薄弱的话将不能够着床也就是不能受孕。
    ? ???其一,如果每个月的月经以前就不调,也就是我们常说的月经不好,简单举个例子便是月经下不来,每次都是黑褐色的小血块,来的时候就一两天即止住了。可以简单推想,首先,每个月的月经下不来,体内的新陈代谢就不好,淤血不去新血不生,每次排不干净的淤血就会再次被身体吸收,产生诸多病证。《皇汉医学》中有这样的论述:瘀即污秽之谓,血是血液,则所谓瘀血者,即污秽之血液而非正常之血液也。以现代的新说解释之,所谓瘀血者,既变化而为非生理的血液,则不惟已失血液之用,反为有害人体之毒物,既为毒物,即须排除于体外,虽片刻亦不能容留之。今一转眼光,自他面观察之。妇人之有月经,以为妊娠之预备,乃造化之妙机,然月经血自不关此枢机,不过自此枢机之开始至完了期间发生之一现象而已。换言之,即月经血只为报告此枢机始终之信号旗而已,不惟与此枢机无关,实此枢机主人所辞退之不良工役,而有毒性者,与上论对照,则成月经血者,即瘀血也之结论。故月经血若排泄阻碍,或全闭止时,其毒力不惟足以病人,且失抗菌性而等于血液培养基之瘀血,适宜于细菌之寄生繁殖,不惟容易诱致各种细菌,使成各种炎性病而已也。瘀血停滞过久,不惟沉着于生殖器及邻接之肠管、肠系膜、淋巴腺等之血管内,其一部并能与生理的血液循环于周身,沉着于脏器组织内而生血塞,于肺、肝、脾、肾则蕴成出血性梗塞,于脑、肺则发血栓凝着,于心脏及血管壁则起心脏瓣膜病、狭心证、动静脉瘤、血管变硬等,且由此等疾病使续发种种之病证。然病证虽如此复杂,要皆因月经之排泄障碍而起,是以若不失时机,处以适宜之通经剂,使经血疏通,即将续发之诸病亦得制止于未然。

    ? ? 那么从反面我们再来看,怀孕之后不再每月排除的月经血滋养胎儿,那会是怎样的一种营养不良与有毒物质滋生?试想这样的血养胎,胎儿如何能够茁壮成长?
    ? ?那我们该怎么办呢?这就涉及中医妇科的调经问题,关于如何调理月经不在此处一一赘述。这个算是中医里面的一个比较入门的问题。

    2、关于子宫内膜的问题
    ? ?临床看病不管中医还是西医,都无法回避这个问题,因为受精卵就在这里着床。普及一下内膜的厚度问题.
    ??一般正常子宫内膜厚度在5-10MM不等,子宫内膜在不同时期,厚度也是有所不同的:1 增生期子宫内膜约9-10mm。2 分泌期,子宫内膜的厚度约为5~6mm。3 月经期:子宫内膜厚度可以达到8-10mm。
    ??基于以上的数据,临床认为,最好达到8-10mm,最低不低于5mm,如果低于5mm,我们临床认为是无法怀孕,或者怀孕了也有流产的可能,即使前期不流产孩子的发育也成问题,因为土壤太薄了,种子扎根有困难。
    ? ?这里就出现了一个特别突出的问题,就是现代医学的无痛人流,宣扬的梦里无痛三分钟,一切烦恼影无踪,真的是无影踪了吗??每次流产都会导致内膜变薄,都会给孕囊部位的内膜留下一个疤痕,都是一个无法完全修复的伤疤。
    ? ?那么怎么办呢?子宫内膜太薄我们就这样了?束手无策了?个人觉得中医的神奇之处就在这些地方显现,我们中医有生肌的药物啊,当然这属于中医外科还有伤科的东西,我们可以活用于此,外科的伤痕,伤科的创伤,这与内科、妇科的都没有本质的区别,以至于我们的临床大夫把这个外科伤科的用药运用于胃溃疡,肠溃疡,解决了西医不能促进肌肉愈合的难题,。内膜受伤不也是伤吗?我们都可以用化腐生肌的药物(当然也有淤血阻滞用活血生肌,血亏用补气补血生肌等等)用这些药物,我们的身体可以强壮,我们的伤痕可以愈合,神奇吧?等这样用完了,我们再来看内膜愈合了,就好比我们的受伤被刀子割了,现在用点药物愈合好了,照样可以用。
    ? ? 这种的治疗办法,基于实事求是,总比临床所见一些大夫,一摸脉开口就是肾虚脾虚,病在太阴少阴,要来的实在的多。而且即便你天天补脾补肾未必有什么效果。

    3、下面继续探讨激素水平的问题
    还是现代医学的观点,虽然作为中医似乎有些人涉猎的很少,但还是应该知道个大概的。
    临床常见的六项激素检查
    催乳素(简称PRL,也叫做泌乳素)。PRL浓度的测定,有助于下丘脑一垂体功能障碍的诊断,垂体肿瘤会造成高催乳素血症,有时也与男性阳痿有关,高PRL水平一般与溢乳及闭经相关,经过药物治疗PRL下降后月经可恢复正常。
    卵泡雌激素(简称FSH,也叫卵泡生成素)。FSH和LH与生殖腺组织的生长和生殖活性的控制密切相关,在绝经期、卵巢切除术后及早熟性卵巢衰竭中FSH上升,FSH与LH之间及FSH与雌激素之间的异常关系与神经性厌食和多囊卵巢病有关。在随机测定FSH浓度超过40miu/ml时提示卵巢衰退。在男性,输精管生长以及保持精子产生往往受FSH的调节,无精症和少精症男性的FSH水平通常是升高的,FSH升高,同时还见于原发性睾丸衰竭和精细管发育不全(即klinefelter综合征),饥饿,肾衰竭,甲亢和肝硬化等;而睾丸肿瘤一般FSH浓度降低。
    黄体生成素(LH)。 LH浓度升高,见于性腺功能减退,原发性睾丸衰竭和精细管发育不全,肾功能衰竭,肝硬化,甲亢及严重饥饿。垂体前叶激素分泌不足可引起LH水平降低,男女低LH水平均可导致不育症,低LH值可提示垂体或下丘脑的某些功能障碍。在鉴别诊断下丘脑,垂体或性腺功能障碍时,LH浓度测定是常规项目,并且与FSH一同测定。此外,LH还用于确定绝经期、排卵时间以及监控内分泌治疗。
    雌二醇(E2)。血清E2测定对评价各种月经异常是非常有用的指标:如女孩青春期提前或延迟,原发性或继发性闭经、卵巢早衰等。在男性,若有女性化综合征,乳房女性化以及睾丸癌等也会有E2上升。在不育症患者中血清E2的监别监测,对于监控诱导排卵及随后的治疗是非常有用的。在体外受精(IVF)中,对卵巢进行过激刺激时,通常每天对绒毛膜促性腺激素的使用和卵母细胞的收集进行最佳的调整,也需要测E2浓度。
    1、正常妊娠雌二醇轻度升高,胎盘娩出后急剧下降。
    2、异常妊娠双胎或多胎妊娠以及糖尿病孕妇,雌二醇大都升高;妊娠高血压综合征重症患者雌二醇较低,若 雌二醇特别低,则提示胎儿宫内死亡的可 能性,宜结合其它检查予以确定,以便及时处理;无脑儿雌二醇降低;葡萄胎时,雌二醇低落,尿中雌二醇含量仅为正常妊娠者的 1-12%。
    3、雌二醇值增高的病理病因 1)卵巢疾患:卵巢颗粒层细胞瘤、卵巢胚瘤、卵巢脂肪样细胞瘤、性激素生成瘤等,均表现卵巢功能亢进,雌二醇分泌量增加。2)心脏病:心肌梗塞、心绞痛、冠状动脉狭窄。3)其它:系统性红斑狼疮、肝硬化、男性肥胖症。
    4、雌二醇降低的病理原因 1)卵巢疾病:卵巢缺如或发育低下,原发性卵巢衰竭、卵巢囊肿。2)垂体性闭经或不孕。3 )其它:甲低或甲亢、柯兴氏综合征、阿狄森氏病、恶性肿瘤、较大范围的感染、肾功能不全、脑及垂体的局灶性病变等,均可使血浆雌二醇降低
    睾酮(Testoserone,T)男性血清Testo的测定有助于睾丸功能障碍的诊断。女性血清Testo的测定有助于评价多毛症,脱发和月经异常。
    1 、睾酮浓度增高:常见于睾丸良性间质细胞瘤、先天性肾上腺皮质增生症、真性性早熟、男性假两性畸形、女性男性化肿瘤、多囊卵巢综合征、皮质醇增多症和应用促性腺激素、肥胖以及晚期孕妇,血中睾酮浓度皆可增高。
    2 、睾酮浓度降低:男子性功能低下、原发性睾丸发育不全性幼稚、高催乳素血症、垂体功能减退、系统性红斑狼疮、甲低、骨质疏松、隐睾炎、男子乳房发育等均可见睾酮水平降低。

    孕酮(Prog,P)Prog浓度在测定用于判断有无排卵及未孕女性的黄体功能。
    ? ?? ?比较全面的介绍如上,大家可以参考,这个是必须会的,不然怎么看病呢。

    ??下面介绍中医的认识:接触到的患者中在我看来确实有这项或者那项的偏低偏高,对此西医的大夫们也会给出相应的处理,比如打黄体酮,服用雌二醇,现在已经出来比较好的雌三醇,效果好,副作用小,但是,但是,你打了,你干预了,它能自己回到正常吗??你是靠打排卵针排出的卵子,这个卵子也许并没有成熟,也许成熟的不那么好,万一受精了,开始了分裂,不成熟就会长几天不长了,这个应该算是其原因之一吧。(此贴只讨论怀孕后不长的一些认识,,尽量不做扩展)
    ??于是有好多大夫包括西医大夫,让我们中医来看,我们总得有点思路吧,总不能老说人家肾虚啊,脾虚啊,这样也有些模糊和笼统的。

    ??回到正题,有了激素水平的认识,我认为大致可以分为两种,一种是有余的,一种是不足的。有点像说废话的感觉。高泌乳素血症,多囊卵巢综合症这类的,临床如果看多了你就会发现,这类病人有很多相似之处,月经不来了,或者越来越少了,那么这不来的月经去哪儿了?长乳房上了,开始分泌乳汁了。。或者长到卵巢上了,形成多囊的卵巢,长身体上了,,身体越来越壮,长胡须,长体毛,这种该怎么来治疗呢?让病人来月经,这就是中医的神奇之处,可以让你来,而且让你规律的来,不像西医一针黄体酮来了,后面又没有音讯了。月经规律了,什么高的激素啊,多的卵泡啊,等等就会随着月经到了慢慢回归正常。

    ??那还有一种是不足的。卵泡小,激素水平低,内膜薄,有的一看就觉得人很瘦小,脸色苍白,然后会给你诉说月经啊一来一个月,从月初到月末,整天疲乏的要命,整天没有力气如此种种,一眼就像那干巴,这种就需要温补,补气补血补阴补阳补脾补肾等等,如此说来似乎很简单,但能不能补得住,补得好是个技术活,这个却很考验医生的水平,临床就有很多人是越补越虚的。。补也不是那么容易的?以至于张锡纯先生参西录里面第一方就讲补,金贵要略里面有专门一片虚劳病,古代还有一本专门的补虚的书叫理虚元鉴。确实不容易。
    ? ?不能所有人来了你就给人寿胎丸,给人鹿胎膏,给人十全大补汤,给人参归脾汤,附子理中丸,还是需要分情况,需要区别对待,需要方证鉴别的。

    所以这个激素的水平我还是建议用中医让其回归正常,你用西药现在正常了,等到胎儿着床了,激素水平往下掉,你还打针维持吗?不维持那孩子不长了怎么办,?即使长了,长的不好怎么办,那时可真是头大啊。
    说了那么多,其实还是补不足,泄有余。只是归结于虚实阴阳,归结于病人的体质,归结于现在的环境因素,饮食饮食,真的是很复杂。 作者:古方先生




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